Los servicios de salud que brindan las Mutuales, pasan a la clandestinidad

Actualmente, la Superintendencia de Servicios de Salud avanzó con la baja de decenas de Mutuales y Cooperativas del Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga, quedando inhabilitadas para brindar servicios. Los funcionarios aducen que luego de solicitar su inscripción “jamás presentaron un papel en el organismo fiscalizador. Ni padrones, ni planes, ni estados contables, ni cartillas. Absolutamente nada”.

La mayoría de las entidades se debate entre las únicas opciones disponibles: dejar de brindar las prestaciones o seguir haciéndolo en situación de marginalidad, violando la normativa aplicable. La realidad de un sector de la que nadie se hace cargo, en plena etapa desregulatoria.

En 2011 el Congreso de la Nación sancionó la Ley Nº 26.682, la cual estableció el marco regulatorio de la Medicina Prepaga. Luego, a través de un decreto de necesidad y urgencia se incluyó a las Mutuales, Cooperativas, asociaciones civiles, fundaciones y obras sociales sindicales.

La regulación otorga amplias facultades a la Superintendencia de Servicios de Salud. Entre sus principales disposiciones, establece que las prestaciones de las empresas de medicina prepaga no podrán ser inferiores al Programa Médico Obligatorio (PMO) de las obras sociales sindicales.

A través del Decreto Nº 66 de enero de 2019, se le quitó todo tipo de facultades al Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social en lo relativo a las prestaciones de servicios de salud.

Ocurre que los requisitos impuestos para la inscripción son atendibles solo para las grandes empresas y/o Mutuales de gran envergadura en la prestación de este servicio. Pero la realidad de un sector muy grande del Mutualismo es otra y de ello no se ocupan las organizaciones representativas, abocadas a una minoría que brinda el Plan Médico Obligatorio (PMO).

La mayoría de estas entidades complementan la atención médica, principalmente del efector público, de obras sociales de trabajadores, de jubilados, etc. para sus respectivos grupos familiares, cuando sus asociados realizan mayores esfuerzos económicos para lograr una cobertura digna en salud, adecuada a sus posibilidades económicas mediante la autogestión de sus aportes. Atienden las demandas de 3 millones de personas que en Argentina deciden, de manera voluntaria, recibir algún tipo de atención en salud a través de una entidad solidaria.

Las Mutuales y Cooperativas que pretendan brindar cualquier tipo de servicios de salud, deben inscribirse, sí o sí, en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (RNEMP) a fin de obtener la autorización para funcionar. El trámite es tedioso y los requisitos son muy complejos.

Las Mutuales y Cooperativas que pretendan brindar cualquier tipo de servicios de salud, deben inscribirse, sí o sí, en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (RNEMP) a fin de obtener la autorización para funcionar.

En principio, toda la documentación base de la entidad: Estatuto certificado por Escribano Público; Constancia de Inscripción emitida por el INAES; Constancia de CUIT; Declaración jurada de domicilio legal; Declaración jurada de domicilio y teléfono de la sede central y de todas las sucursales; Reglamento para la prestación de servicios de salud; Resolución del INAES mediante la cual se aprueba el Reglamento; Certificación de Vigencia emitida por el Instituto; Composición del patrimonio e inventario de los bienes, certificada por contador público; y Últimos tres Estados Contables aprobados, o Certificación Contable de Inicio de Actividades.

De cada uno de los miembros que integran los Órganos de Conducción, Administración y Fiscalización: Copia certificada de las actas que acrediten la designación de las autoridades; Declaración Jurada en la que se haga constar no encontrarse comprendido por las inhabilidades e incompatibilidades previstas en el artículo 264 de la Ley N° 19.550; Certificado de antecedentes emitido por el Registro de Juicios Universales de la jurisdicción que corresponda al domicilio real del interesado; Acreditación del domicilio real expedido por la autoridad jurisdiccional de residencia; Certificado de inhibición general de bienes expedido por el Registro de la Propiedad Inmueble con jurisdicción en el domicilio del interesado y Certificado de Antecedentes Penales emitido por el Registro Nacional de Reincidencia.

Del servicio de salud:

a) Modelos de contratos a suscribir con los asociados, en todas las modalidades de contratación y planes;

b) Planes de extensión de coberturas y programas y otras prestaciones: Nombre del plan, tipo, servicios cubiertos y exclusiones (si las tuviere), vigencia, ámbito de actuación, cartilla de prestadores, valor propuesto de la cuota mensual, coseguros/copagos y reintegros vigentes y modificadores (por ej., si no puede ejercerse en determinada condición o si se requiere autorización previa).

c) Estructura orgánico - funcional y estructura de ingresos y costos de la Mutual en lo atinente al servicio.

d) Listado de efectores prestacionales con identificación de: Nombre y Apellido o Razón Social, Domicilio, CUIT, tipo de prestación contratada y ámbito de aplicación (jurisdicción y población a cubrir) y constancia de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Salud, conforme el aplicativo disponible en la página web de la SSSalud.

e) Certificación bancaria de la cuenta recaudadora única y exclusiva habilitada únicamente para la recepción del pago de las cuotas de los usuarios.

f) Padrón de afiliados.

Cabe recordar que las prestaciones no podrán ser inferiores al Programa Médico Obligatorio (PMO) de las obras sociales sindicales. Aquellas entidades que quieran brindar planes de cobertura parcial deberán solicitar autorización para su comercialización, en forma individual por cada plan que se desee autorizar.

En aquellos supuestos en los que la Superintendencia de Servicios de Salud compruebe fehacientemente que las entidades obligadas se encuentren brindando servicios de salud sin la debida autorización, sin perjuicio de la aplicación de la penalidad establecida anteriormente, la Autoridad de Aplicación procederá a realizar la denuncia penal respectiva.

COBERTURAS OBLIGATORIAS

La Ley 26.682 de medicina prepaga establece en su artículo 7 que las empresas deben garantizar como mínimo el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley 24.901 y sus modificatorias. A su vez, la norma dispuso que las prepagas sólo puedan ofrecer planes de coberturas parciales en servicios odontológicos exclusivamente; servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas y aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a 5000 afiliados.

La ley explicitó también que la autoridad de aplicación puede aprobar planes de coberturas parciales a propuesta de una Comisión Permanente prevista en la legislación. Para ello, las entidades deben solicitarlo expresamente.

La pérdida de poder adquisitivo de la población y la caída del empleo privado disparó la sangría de afiliados que accedían a prestaciones privadas de salud.

Frente a la dificultad de afrontar las cuotas, los que estaban en los planes más costosos se pasaron, en un efecto cascada, a coberturas con menores prestaciones.

Más tarde, la Superintendencia dictó normas para autorizar: “Plan Parcial de Cobertura Prestacional Ambulatoria” y “Plan Parcial de Internación”.

Todas las empresas prepagas -incluidas las Mutuales y Cooperativas-, que intenten brindar planes de cobertura parciales, deberán solicitar autorización para ello. De lo contrario, están obligas a brindar el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.